手术演示15点成功完成

　　寿伟臻：各位尊敬的领导、教授、来宾，首先自我介绍一下，我是胸外科的寿伟臻，非常高兴今天邀请到中国抗癌协会肺癌委员委员会的主任周清华以及各位兄弟单位的到来，我们非常高兴为肺癌交流搭建一个有利的平台。

　　下面有请龙华医院张嗣博院长主持会议。

　　张嗣博：各位专家，各位教授，各位同仁，上午好！

　　今天很高兴在这里举行肺癌外科论坛，今天我们也非常高兴请到了天津中医药大学副校长、中国肺癌协会抗癌专业委员会主任委员周清华教授。参加今天会议还有上海肺科医院、中西医结合医院等很多的上海同仁，首先请龙华医院郑锦院长致欢迎辞。

　　郑锦：尊敬的周清华教授，尊敬的各位专家，各位来宾，大家上午好！

　　金秋的十月正是一个庆祝丰收，分享经验的好时节，首先允许我代表龙华医院向各位专家的莅临表示热烈的欢迎，感谢各位对龙华医院各方面的工作给予的帮助，谢谢大家！

　　目前肺部的恶性肿瘤已经成为严重威胁人类安全的重大疑难疾病，肺癌在上海居民的死亡率和发生率也是居高临下，为了通过肺癌外科的发展，我们邀请了周清华教授及上海各大医院专家共同探讨。

　　龙华医院作为优势明显的医院，在中医药方面防治有一定的优势，目前有200张床位，年门诊量在25万人次，拥有三位上海名中医，先后承担了国家65以来的所有中医药防治肿瘤重大项目。研发的中药新药也可以广泛应用于临床，08年底成为国家中医治疗疾病。根据卫生系统进一步深化改革，合理利用资源的要求，在他们的积极努力下，胸外科的各项工作取得了长足的发展，为医院的综合就诊能力的提高做出了积极的贡献。目前，是肿瘤国家中医基地的重要组成部分，但是在肿瘤的外科方面确实还有相当长的路要走，所有东道主龙华医院能有更多的机会举行这样高水平的外科会议，通过定期的学术交流，使我院学胸外科上升到新的水平。

　　我们明天有一个高峰会议，能够像今天这样以西医专家为主的会议在龙华医院确实不多，所以让我看到的胸外科专家宽阔的胸怀和为比较诊疗水平的科学探索精神。中医与西医结合要产生新的医学，我想今天大家的辛苦努力必将造福更多的肿瘤病人。

　　最后预祝本次大会召开顺利、圆满、成功，也期待龙华医院的发展得到各位专家的大力指导和帮助。

　　谢谢大家！

　　寿伟臻：谢谢郑锦院长。

　　首先有请周清华教授致辞！

　　周清华：尊敬的各位领导，各位同道，大家上午好！

　　首先感谢龙华医院邀请我参加这个外科论坛，也感谢各位今天来捧场，预祝大会取得圆满成功，祝大家身体健康。

　　寿伟臻：我们开幕式非常简短，下面进入主题讨论，主题讨论由徐志飞教授和周嘉教授来主持！

　　周嘉：尊敬的各位专家，各位领导，各位同道，大家上午好！今天在龙华医院举行肺癌外科研讨会，时间不长，我们抓紧时间。

　　第一个报告由著名胸外科专家周清华教授，报告晚期肺癌的外科治疗，周清华教授是我国著名的肺癌胸外科专家，是中国抗癌协会肺癌专业委员会委员，天津医科大学总院院长、研究所所长，下面让我们以热烈的掌声欢迎周教授给我们做报告。

　　徐志飞：周教授还是天津医科大学的副院长。

　　周清华：尊敬的大会主席，各位专家，各位同道，大家上午好！

　　先简单看一下我们肺癌目前流行病学状况，在全世界肺癌已经成为肿瘤的第一杀手，根据卫生部提供的资料，在2010年我们国家新发男性肺癌33万多，女性肺癌27万多，超过了60万，死亡接近50万。不管是男性还是女性，死亡都是第一位的。

　　我们看一下过去三十年，很多肿瘤发病率有些下降，有些维持平衡状态，只有肺癌是线性上升的。在七十年代，肺癌总的发病率只有10万分之4.97，到2005年已经超过了10万分之30。但是比较悲哀，经过了30年的努力，我们肺癌总的治愈率提高并不多，到今天为止我们国家肺癌总的治愈率只有13%。

　　下面讨论一下基于分子标准检测，前一个病人和后一个病人都做了术后化疗，但是结构不一样，这个病人明显缩小，下一个病人没有变化，这都做了手术，上一个病人肿瘤缩小的是腺癌，没有变化的是鳞癌。在临床上，我们的团队在局部晚期非小细胞肺癌做了些工作，包括有些很晚侵害心脏大血管，通过我们的努力也把持了长期的生存。像这个病人是一个公安局局长，嫩江的，肿瘤很晚，下肺动脉受损，左主气管基底重建，这是出院时候的，这是复查的，右下基底动脉在这儿。这是安徽的病人，和刚才的病人有点类似，手术后35天。

　　但不是所有的病人都这么幸运，有些病人病原很小，但是一来是颅内转移，这个不但颅内，骨头也有转移。临床有些病人局部病变非常晚，没有转移，而有些非常早的病人，或者做了手术很快死于远处转移，同样的分期，对化疗、放疗的敏感性是不一样的，包括分子生物学行为、信号冲突也可以不一样。近些年，内科以切开为主的分子靶向治疗在内科是一个里程碑的进展，从外科来说，刚才上面看的一些东西以及这几个问题，我想我们外科仍然应该要个体化选择病人。

　　从外科来说，如何进行个性化的选择呢？首先是手术适应的过程化选择，这是基于分子标志物，术后辅助治疗，术后辅助放疗，包括愈后进行分子的分级分析等等，我想我们21世纪是个性化医学时代，外科也应该是个性化外科的时代。我们作为外科医生或者是胸部肿瘤的医生，我们每年每天会碰到各种各样的病人，怎样去选择适合手术的病人做手术，不适合的不做手术，这是很重要的，也是未来研究的热点和方向。

　　要进行分子标志物指导的个性化外科治疗，不光是外科医生的问题，必须有病理科、内科等医生，应该是团队共同作用的结果。

　　下面介绍一下个体化外科治疗选择。我们应该在全世界对侵犯心脏大血管进行手术病例数最多的单位，五年生存是20到30左右，这个病人是右上肺的，肿瘤很晚，不断侵犯胸壁和锁骨下动脉，右边造影完全不回来。我们做标准的右上，加1、2、3静脉切除，从远端连血管在心脏重建，已经八到九年了。这个病人是一个右上肺的中性肺癌，肿块到右心房，加腔静脉重建，表达是神经性的。这是左肺的肺癌，这些地方都有问题，所以要借助体外循环，把起始部切除，已经有十年了，下周还有另外一个病人要做，这个病时间很长，后来做的血标准检测，我们看到为什么活那么长呢？这是下肺的病变侵犯了主动脉，主动脉在离心房的影响下切一个下沿。这个病变比较晚，基本不通了，手术方式是一样的，已经八年了。这个病人跟上面的病人有点类似，肿瘤已经长到里面了，右上肺动脉远端有受侵，这是人工血管，这是右下动脉重建。这个病是01年我到天津做的第一个病人，做了一次没有做下来，这是做的第二次，病变不用说了，很晚，做了一个通夜，这是最近的照片，他仍然在上班，而且手术后没有做任何治疗，因为当时都是凑的钱。这是我们做的复查血管的三维重建，这是人工血管，这是右边重建的肺动脉，现在仍然活得好好的，两周前和我一起到肺癌健康网进行直播，介绍他的经验，现在他仍然在上班。这是一个贵州的干部，他的太太本身是学医的，他是靠他自己，不是靠他的家人，他的太太拿到他的资料，大概能切的都切了，所有人都说不能手术，他自己希望活，就自己跑到成都来，求我们做手术，检查完之后才通知家属来，这是出院时候，这是今年刚发过来的照片。这个病是新疆一个病人，夫妇都是医生，也是到了成都，只能做右全肺，血管进行重建，现在还活着。

　　这是国内最早，九十年代就做了一个外周检测骨转移来判断病人有没有转移，我们有200多病人的良性病人都是阴性的，阳性和阴性的病人愈合不一样，有显著的差异，这是没有微转移的病人，这是有微转移的病人，一开始就分开了。有局部晚期，这一组是200多个病人，把基因表达分成两个，这边是术后高风险复发转移，这边是低风险，找到了一些经验。同时，我们自己有一对高低转移的肺癌细胞株，找到了一些上面的来看，高转移株和低转移株比较是下调的，也找到一些上调的，比如N处的病人和原发的比较，找到几个上调和下调的，也找到几个差异，NG的转移灶也找到几个差异，现在在扩大样本，这是上调和下调。我刚才说了，我们找了一些，然后在细胞株里面切片的方法是机动灵活的。这是一个促进转移的，在高低转移株转移很大，我们在病理中原发转移也是在转移灶里面明显上调的。同时把这个转移到基转中间，结果发现可以促进迁移，如果我们用一个抑制剂把这个抑制掉，你看光影下结构不一样。如果过度表达，在低转中间是促进体系的。它的作用是抑制转移的，抑制迁移的。这是结果，也是可以抑制高转移迁徙，因此这是200多病人也区分成高低转移。N1和N2也一样区分开，通过一些分子方法进行分期，敞开原来的病理分期，用分子方法进行二次分期。

　　下面介绍一下基于分子分期的术后化疗。这是一些病人的，切除病有四组，三组病人五年生存有统计性差别，手术的并发症这四组没有差异，手术死亡率也是没有差异。

　　这个病人是时间很长了，肿瘤非常大，化疗以后病灶缩小了，所以做了血管置换，已经成家立业十五年了，而且生了一个女儿，很可爱，最近把照片发给我。这个病是右下癌肾上腺转移，这个病是做化疗后，也已经超过十年了，这是肺癌和外周血管和骨髓的。术后的生存和前面一样，阳性的生存时间短，阴性的生存时间长，用它来分期也是。

　　下面说一下放疗，或者同步放、化疗失败以后，或者局部做了手术又复发的治疗。这个病人是河南省的一个医生，是右肺中性肺癌，左心房受侵，做了两个周期的化疗，做了一个周期的TP同步化疗，治疗以后的结果没有明显变化，就自己跑到天津去要求我们做手术，这是做淋巴清扫，这是食管，做了穿刺活检，把食管切了一段。这个病人去年死亡了，转移到颅内，胸部没有问题，肝内也有转移，最后就死在肝上，当时开刀也许结果就不一样了。

　　这个是敏感细胞周，敏感周的表达明显上调，这个也是，我们现在正在继续做临床，下面我介绍一下检测外周血微转移，同时给病人化疗，我们叫微手术化疗。护士麻醉，然后化疗，这个有600多的病人，这是检测的微转移，这是阳性和阴性的情况，这组别人五年生存30。这个病人是肺的肿瘤，但是来是颅内多发转移，只能切这个大的，做化疗，下来再做周期化疗，然后做肺的手术，手术做完以后做全脑照射，再做四个周期的化疗，后来到成都。这个病人叫李文辉(音)，是四川眉山的，这个病人非常晚，只能做全肺的，做的时候30多岁，现在仍然活着。这个病人是别人做过一次手术，没有切下来，后来我们就手术，换骨髓进行的，现在已经快9年了，是哈尔滨人。这个病是李根生(音)，是凉山州的宣布部部长，左肺中性肺癌，很晚，而且下页动脉也被侵犯，后来做了血管造影，做MI，后来过了五年，右下又有第二个原发癌，又做了第二次手术，现在也有10多年了，两次手术。

　　最后想说一下第二个原发或者是局部做了手术之后再发的局部晚期肺癌的再手术问题。这个病人是江西的干部，问肺的体积比较小，原来做过右上角切除，这个是左边中央型肺癌，很晚，肺动脉也受侵，他的资料尤其美国做胸外的医生都会诊过，后来他的一个亲戚介绍过来做手术，就用了左下叶重建，切了一部分左房，他到北京去看奥运会，一看比赛就打电话，他在水立方，他在鸟巢。这是一个标准的下叶，气管下端都有复发，而且上叶支气管里面有了，当时是准备做气管切断，因为右组织气管把左边切了，后来发现左残废的体积非常大，所以就用了上皮支气管，在右组织器官进行重建，静脉也是进行重建，这是福州的一个病人，五年以后到天津来还坐着飞机来。这个病人是气管肿瘤，我们知道气管肿瘤上限是6公分，这个病人诊断有误，第一次没有切下来，她腔外长了很多，她的外语很好，她导师是NCI的主席，就到北京来参加他们的活动的时候就主动提出来请美国医生会诊，美国医生到北京会诊，又把资料拿回美国会诊，但没有人可以说可以手术，她也把国外发表过资料的医生都找了，但是没有一个人接诊。后来是一个亲戚帮她找到了我，气管切了8.7公分，这还不是最长的，现在还有切到9公分的。一直到胸底，我们用了左组织和右组织气管重建，这是最近在北大开会，接下来去美国，然后去德国，现在仍然在工作，后来美国人来，看她活着非常惊奇，以为早就死了，美国的胸外界对这个工作评价比较高。

　　最后说一下创刊的胸部肿瘤杂志，孙教授和我做主编，由美国公司和我们共同办的，去年6月份创刊，今年6月份已经拿到SCI，所以对国内的同道应该是一个好事情，我们可以在这个上面发文章，向世界介绍我们。

　　谢谢大家！

　　周嘉：今天因为在座都是胸外科医生，所以听得非常多，我也知道，周教授的讲座也不是听第一遍，很多时候都是和内科医生在一起听，所以周教授的很多观点内科同行还有很大的争议，但是今天在座都是我们的同行，我们为周教授的精彩发言再次表示感谢！

　　因为周教授马上就要去手术室演示手术，大家看看有没有什么问题？如果没有，待会儿周教授要陪我们一天了。

　　接下来请陈晓峰教授。

　　陈晓峰：大家上午好！

　　我讲的题目上次在我们医院开了会其实讲过，这个题目感觉非常好，所以今天还想再给大家演示一下，刚才周教授讲的是一个很大的手术，现在其实还流行一个微床手术，这个来势凶猛。

　　这是一个病人的片子，可以从C项看到，第四组淋巴结非常小，不到0.5公分，从CT学的角度看什么是转移呢？其实大于1.5公分才考虑转移，这么小的淋巴结一般不考虑转移，结果这个病人做了一个PT，显示就是阳性，我们也发现就是转移，并且单个淋巴结转移，这从医学上讲就是意外的N2。从影像学和片子上不认为是转移，结果是转移，这是意外的。

　　这个病人也是这种情况，你从片子上看根本看不出来淋巴结大，结果做了一个PT显示是阴性，结果在手术当中发现N2淋巴结受转移了。

　　N1、N2分为几部分，我们分别阐述一下。肺叶切除术作为NCLC的根治性治疗手段，其远期肿瘤学效应目前尚不明确。术前无创性检查和有创性检查，由此导致术前临床分析和数后病理分期间有差异，使部分已经发生N2，这情况下包括同期的病人有些开了胸，到底哪个有优势呢？我们看一下。

　　我们2004年开始腔镜，到2007年，全部的意外N2病人总共是263例，综合淋巴结小于1公分，其中127例病人术前进行了PT检查，综合淋巴结都没有异常，我们这个标准是SV小于2.5。73例病人接受检查，没有发现淋巴结内恶性细胞转移。

　　这是病人一般的资料，大家看一下性别、年龄，有没有吸引，还有肺功能情况，还有肿瘤上中下的部位，我们统计了一下，P值基本没有什么差别，说明两组比较匹配。手术方法大部分是通过三孔式纯腔镜下的操作，少数是四孔。这是一个清扫病人的图片。

　　上纵淋巴结怎么清扫呢？清扫淋巴结气管的外侧面的2R、4R，解剖4R可能需要一些器械，就是这么一个梯形的角。这是淋巴结清扫之后分的两组，咱们可以看看清扫淋巴结的部位以及比例，我们看一下这两个情况，两组也是比较匹配，没有什么大的差别，不管是开胸，还是清扫的个数，都是差不多的。还有手术相关的情况，手术的一些时间，你出血的时间等等，关系都不是太大，差不多。其中开胸的病人明显比胸腔镜的病人时间要延长。还有两组并发症的情况相比也没有什么差别。

　　手术时间，胸腔引流管留置时间，平均住院时间，化疗间隔等方面，我们发现P值小于0.5，我们最短病人术后三天就出院了，胸腔镜做了以后出院时间比较长，我们一般认为手术完了，这个病人体质恢复，这样的话时间明显缩短。平均失血量和术中输血的情况是没有差别的。还有手术的并发症统计起来也没有差别。

　　两组间总的生存率就有差别了，大家可以看到胸腔镜的病人明显比开胸的病人生存时间长，P值小于0.05。我们发现，术中或者术后意外发现，只有一组纵膈淋巴结转移，VATS肺叶切除组病人19例。国际上对这种情况也进行了研究，M进行了VATS肺叶切除和淋巴结清扫后再开胸，发现只有2%到3%有淋巴结残留。而B专家更有意思，他对13例尸体进行VATS系统淋巴结清扫，然后立刻开胸评估，发现没有差别。WJ对比同期和开胸病人做了比较，发现两种没有差别。DA教授通过以往研究进行回顾性分析，肺叶切除的同时可以完全系统淋巴结清扫，其可靠性与安全性与开胸相当。这和我们上面的研究是一样的。

　　我们再看一下综合淋巴结转移的动态过程，淋巴结转移然后出现微转移，这个非常小，有时候发现不了。国外做了一个研究，我们专科医院淋巴结有可能切两刀，甚至三刀，这样的话有可能有一个级有转移，两个级没有转移，如果中间只切一刀没有转移，或者正好在中间转移就转移了，如果中间没有转移就不转移了，是这种情况。如果用国外的研究，把一个淋巴结拿出来，如果切10刀，这样发现有小的转移，这几个假如切10片有8个没有转移，这是淋巴结的微转移，这个研究非常深，因为目前国内没有哪家医院可以做到，尤其是专门做的病理研究，一般根本做不到。发展到影像学上可以看到明显的大于1.5公分，再发展到大的淋巴结转移，这是一个过程。Hong  Kwan将数前评估未发现，而术中意外发现的转移淋巴结定义为“微小N2”。微小N2相比术前通过临床分期就已经明确的多组、融合型N2手术效果要明显。

　　A教授研究术前临床分期为N0，而术中病理分期N2的病人，VATS和开胸手术在无复发生存时时间方面，无明显差异。这个研究结果和我们也是类似的。

　　我们的结果就得出了，进行VATS肺叶切断是安全，有效的，病人经过术前严格评估，即使出现意外，通过淋巴结清扫没有必要中转开胸进行手术。

　　谢谢大家！

　　周嘉：谢谢陈教授，他这方面的工作我们胸科医院做得非常多的，大家看看有什么问题？接下来由龙华医院寿伟臻教授，由于他陪着周教授去手术室了，由俞医生讲解。   

　　俞医生：各位专家上午好！我今天替寿伟臻主任汇报一下，中药制剂联合使用对人高转移肺癌细胞的影响，观察四组中药制剂各自配伍，联合使用，观察对存活率的影响，率选出具有高效持久的租房配伍。

　　方法：40只雄性SD大鼠分成A(清热解毒＋益气养阴)组，B(清热解毒＋软坚散结)组，C(清热解毒＋扶正温阳)组和空白对照4组，每组10只，以人高转移性肺癌细胞(95－D)作为实验对象，观察各组药物对肿瘤细胞存活率的影响。

　　结果：48小时之前 B,C组较A组抑制作用强，其中B组的作用稍强于A组，48小时后A组的作用又强于B,C组。总体上看B组的抑制作用较为稳定和持久。

　　结论：清热解毒，软坚散结，益气养阴三组中药联合使用能最大限度地调动机体的抗癌能力，达到持久，有效的抗癌目的。

　　SD大鼠，雄性，按照SPF条件饲养，由上海中医药大学附属龙华医院药理试验室提供。人高转移性肺癌细胞(95－D)，由中科院细胞库提供。

　　SD大鼠连续灌胃(3种待测复方和生理盐水空白)3天，每天2次，采血前一天大鼠禁水禁食12h，最后一次灌胃1h后，戊巴比妥钠(30mg/kg)麻醉后，腹主动脉采血，静置1h后，15℃，3000rpm/min，离心15min，取血清；血清56℃，灭火30min后，0.22μm过滤除菌，分装。

　　细胞给药培养；取96孔细胞培养板，每孔接种95-D肺癌细胞悬液100 uL 、浓度6×10 6 /mL，于37°C，5%CO2培养箱中培养。4小时后取出细胞培养板，弃去上清后，每孔加入含药血清培养液100uL，空白对照组加空白血清培养液100 uL。每组浓度设3个复孔。药物自身无色不会对光吸收造成影响，故不加设背景对照组。置37℃，5%CO2及饱和湿度的培养箱培养不同时间。

　　细胞活性测定：实验终止前4小时取出细胞培养板，先以倒置显微镜下观察，后在每孔中加入MTT工作液20 uL，终浓度 0.5 g /L。培养结束后，用微量加样器小心吸弃上清，每孔加入100?lDMSO，振荡10min。待MTT还原产物完全溶解，在酶标仪上选择以492nm为检测波长，630nm为参考波长测定光密度值(OD值)。计算细胞的存活率，并以药物的不同浓度和细胞的存活率作图，实验重复三次。

　　统计学方法，数据以平均值±标准偏差表示。采用Excel进行统计学分析，Origin作图。实验结果：采用MTT细胞存活率实验方法，体外含药血清药物处理细胞不同时间后，评价不同复方对95－D细胞的存活率的影响。以浓度为横坐标，细胞活性为纵坐标，做出药物作用的浓度曲线。

　　结论：48h之前，B、C较A的抑制作用强，其中B的作用稍强于C；48h之后，A的作用又强于B、C；总的来说，B的抑制作用较为稳定和持久。

　　肺癌是目前最常见的恶性肿瘤之一。中医认为肺癌的病因是因虚致病，肺癌病人的虚以气虚、阴虚为常见，实则不外乎气滞，血瘀，痰凝，毒聚的病理改变。2基于中医对肺癌病因的理解，中医治疗肺癌的治则采用益气养阴，活血化瘀，软坚散结，清热解毒等方法。目前报道中医药治疗肺癌的临床及基础实验的大多数都拘泥于对中医证型"一对一"的研究，而忽略了在一个病人身上可能气虚，阴虚，痰凝，毒聚等多个证型同时存在。这就要求我们应采用联合治疗的方法。本研究采用了四组中药方剂(分别选择典型代表药物，比如气虚用黄芪，阴虚用天冬，清热解毒用石上柏，软坚散结选用僵蚕，扶正温阳用仙灵脾)组成A方(清热解毒＋益气养阴)，B方(清热解毒＋软坚散结)，C方(清热解毒＋扶正温阳)，每方5味药，同时选择了5个时间点进行研究，对比它们在抑瘤率上有无差异，希望发现其抑瘤作用增强和减弱的趋势变化。结果发现，服用清热解毒＋软坚散结方的抑瘤率较为稳定，同时服用清热解毒＋益气养阴方的抑瘤时间维持的较久，这提示我们在临床抗肺癌治疗时应联合使用清热解毒，软坚散结，益气养阴，这样既能达到即时药物的疗效又可以维持药物较长时间的抑瘤作用，起到一加一大于二的作用。

　　从本研究中虽然得出清热解毒＋软坚散结方在抑瘤效果上好于清热解毒＋益气养阴方及清热解毒＋扶正温阳方的结果，但由于本实验之大鼠是正常之大鼠，并非气虚证或阳虚证之大鼠，故而从本实验的结果上还不能断定在有气虚或阳虚的大鼠身上是否依然会得到同样的结果，这有待于我们进一步的研究。

　　这是我们前期做的动物试验的结果，再看一下术后临床方面的工作，下面的资料主要是肿瘤科倪主任提供，研究对象是2003年1月到2009年8月间，龙华医院(肿瘤科、胸外科、呼吸科》收治的肺癌患者。我们收集了1960例住院患者，纳入191例。我们通过1到2期辅助研究发现，70岁以下39例是生存期89个月。中药治疗组24例，MST87月，比较起来两者没有显著差异。

　　最后向大家介绍一下正在进行的一项课题，就是中药金宁方抑制非小细胞肺癌术后复发转移的临床研究，通过对无病生存期、疾病生存率和生活质量的研究，评价金宁方对复发转移的抑制作用和疗效，为优化术后中医药方案提供理论研究，参与单位包括龙华医院、华东医院、第一人民医院、金山医院等等，我们也希望有兴趣的医院共同参加。

　　徐志飞：下面由周嘉院长报告针灸麻醉在胸外科手术中的应用。

　　周嘉：大会主席、主持人、各位专家、各位同道，下午好！

　　今天一开始张嗣博院长和我讲的时候，没有说清楚，我只讲了针对心脏手术，看一下今天来的大多数都是胸外科的医生比较多，我想可能会有点经验，特别像徐教授等经历过这段时间，我可能在三年以后在厦门一个全国心胸外科年会报道过这样的事情，当时也引起大家比较大的反响，我想就我们的工作分两个，一个是针刺麻醉在胸外科的应用，另外就是在肺手术方面的情况，给大家介绍一下。

　　我先介绍一下在心脏方面的应用，讲到背景，针刺麻醉从1958年开始，第一例针刺麻醉手术在上海开的，在第一人民医院，做了一个扁桃体手术，接下来高峰期应该是在文化大革命期间，总共做了200多万例的针刺麻醉各种手术，从头开到脚，包括心脏、胸外科手术，第一例心脏手术在仁济医院，这张照片我也没有，是我发了一篇文章，文章的编委拿出来的，背景就是王一山教授做手术的照片，是1975年，国际上对我们的 针刺麻醉心脏手术也没有轰动。

　　心脏手术应该是开创时期在文化大革命，开创者有四位，王一山教授已经过世了，孙大金、秦亮甫都在。我刚刚进胸外科的时候还经历过这个事情，否则现在已经失传了，后来到九十年代以后是蜇伏期，甚至是销声匿迹的状态，90年到00年可能就做了20几例，平均一年做两例，已经消失了，现在是不是有重新的崛起期呢？

　　为什么当时会销声匿迹呢？当时理念比较陈旧，这个是第三人民医院，就是仁济医院的前身，开胸的时候病人眼睛是睁的，还面带微笑，当时是这样开的，病人非常恐惧，为了这个事情，手术指征掌握得很严，我在的时候已经是黄国常主任(音)，最好是女性病人。我们的手术病人在文化大革命下不做选择，单一，强调清醒状态下手术，不单单是病人，我们外科医生都耐受不下去，对手术医生的要求也比较高。一个伦理，一个适应症选择，06年我很受刺激，胡院长刚做组委，说要摒弃胸外科的伪科学，比如针刺麻醉。回来以后不相信，就回到曙光医院做这个事情，这是8月15号首例就成功了，首先做了术前，因为做这个病人我们打开胸腔用腹式呼吸，睡着的情况下自然用腹式呼吸，这是选的穴位和进针。手术以后可以喝水，做了这个以后，我们也把这个理念，因为中医要讲究不断创新，优化我们的方案，我们也是进行了优化。我们不是在清醒状态下的心脏手术，而是在浅睡眠，自主呼吸，无痛状况下的呼吸，第二这应该符合当代的伦理，一旦在睡眠状态下，病人没有年龄、病种和心理上的限制，那手术适应症就扩大了。做了针刺麻醉以后，的的确确减少了医疗费用，也符合社会的期望，特别是符合中医的期望。

　　第一，我们三组穴位，郗门、列缺和中府，再接个体外循环，这是换瓣膜的手术，这是胸部合拢。

　　接下来介绍一下针刺心脏手术的概念，实际上针刺药物复合麻醉下的手术，采用针刺穴位和药物注射的复合麻醉方式，最终的目的要达到一个保护脏器，二是要减少术后并发症，三是要降低医疗费用。

　　对这些病人的术前选择没有那么多，以前的选择都不需要了，我们只需要精神正常，心理素质略微好一点，因为怕术前有焦虑。第二，我们还是要试针，如果对针灸不敏感，可能效果不是很好。第三就是心脏功能不能太差，手术当中可能会带来一些风险因素。第四，估计心内病变在2小时以内完成。第五，第一次接受受脏手术的患者，有胸腔粘连，以前经历过手术，或者是慢性心包炎的病人不建议做这样的心脏手术了。

　　术前的特殊准备很简单，一个是专门指导，做一个腹式呼吸，就是在胸前压一个5公斤的沙袋，第二每天锻炼是这样的，我们都是放在门诊。

　　我们的针刺一般是在术前20分钟到半个小时诱导，有针感以后就接点针麻仪，针刺频率为200次/分钟左右，脉冲频率为3—4HZ。

　　对我们麻醉科的要求也非常低了，术前打一点吗啡0.1mg/kg，静注芬太尼，以不抑制呼吸为标准，再加安定2mg，切皮的时候也加芬太尼，术中追加，最后合拢胸口的时候再加一次，基本是三次。呼吸不大好的时候，稍微辅助一下就可以了，大多数的病人不需要，如果发生紧急情况，特别是病人的心脏不好，要紧急做心脏插管，现在做了200多例都没有碰到过，不要一味追求不插管。在胸口合拢的时候，一个是增加电磁频率和强度，二是追加一次芬太尼，确保病人没有疼痛感。

　　我们总结一下手术当中0.1mg/支用到3到4支，安定10mg/支，肌注一次吗啡0.1mg/kg。在手术全过程中要有气管插管的准备，停CPB后尽快恢复自主呼吸，如果碰到意外，必须改为全身气静麻醉。

　　对照组就是常规麻醉组，和常规的手术一样，针刺麻醉组有几个特点，一个是切口相对来说比较小，因为针刺麻醉最大的弱点就是没有肌松作用，好在胸外科、脑外科手术可以不用肌松器，病人可能有不适的感觉，一般撑到切口的四分之三左右，特别是建立体外循环的时候不要碰，因为这个时候没有什么麻药，如果一碰可能会心脏跳得很快，不要有太多的刺激，还有一点，我们要和麻醉师有一个更好的沟通。

　　对体外循环管理方面的要求，一个是预充液和血液逐渐混合，逐步建立CPB的办法，不能马上混合，否则病人会有无意识烦燥，要慢慢混合，2两种就好了，病人不会有不自主的烦燥。第二就保持在常温的体外循环，我们主动脉开放以后体外循环时间，大家知道一般辅助时间是达到主动脉阻断时间的四分之一，对针刺麻醉病人来说大于四分之一的时间，同时还要密切观察静脉氧含量的变化。这是停机标准。

　　这是我们专门做了100例瓣膜手术，麻醉量减少了60%，我们目前已经做了一个体外循环符合麻醉的方案，在芬太尼的用量有显著差异，常规组用到将近14支左右，我们的针麻组只用了三到四支，还有住院天数常规组达到19天，我们针麻组是12天。手术时间可能会因人而异，可能我操作会稍微快一点，特别是建立体外循环。你看麻醉药物、肺部感染、器官插管时间、抗生素使用天数、住院天数和总费用。这是09年的稿，那个时候换一个瓣膜平均51570，我们针麻组只有42000。因为我们摒弃了气管插管和吸入麻醉，一般来说没有肺部的并发症，抗生素的用量也下来了，肺部感染也下来了，而且麻药很少，和平时做无痛胃镜一样，当时喝东西基本不会呕吐，这样就可以早期进食，这些病人我喝牛奶，容量就上去了，而且早期进食，免疫力提高，手术以后的并发症更加少，以上就导致了减少ICU入住时间，减少抗生素使用时间，降低抗生素级别。我们要在针麻上探索对脏器到底有没有作用。

　　针刺镇痛机理，从我们既往的研究已经证明有这么回事，而且已经可行，我们已经用到最高级的心脏手术，而且做下来，这是大家已经认可的，接下来很多机理都要研究。意义第一是节省了医疗费用，二是降低了医疗成本，第三为中医药临床服务打开了一个窗口，开辟了一个途径，同时我们目前的研究已经有部分试验证明了对自身的脏器保护是有用的。因为针刺麻醉毕竟是中国原创的东西，如果跟我们的心脏外科结合在一起，也应该是我们中国心胸外科的亮点，可以促进我们医疗事业的改革和发展。

　　我们现在针刺麻醉面临什么问题呢？一是临床资料比较少，现在我想全国像我这样还在苦苦坚持就曙光医院一家，上次在广西郴州看到一篇文章，看到我们的文章发表的东西做成功了，也发表了一篇文章，我希望大家都做起来。第二没有形成非常好的规范。这是今年我们很幸运，实际这篇文章是我老师王一山开始积累的，今年7月份发表了，修了两年，IF达到6.8分。这篇文章只有100例分析，这篇文章不管从设计上还好，还是从例数、质量不应该达到那么好的水平，为什么呢？一个是我们中国的整体经济实力上去了，二是针灸变成世界遗产了，三是我们在这个时候做了这个事情，这个作者很懂，当时把照片弄过来，我写了6篇，他写了3篇。他说到了针刺麻醉之前没落了，09年又出来，而且出来这么好的文章，所以极力推荐到这本杂志上发表，他讲这篇文章认为是具有里程碑式的作用，也希望中国政府大力支持，现在至少得到了中管局的认可和支持，我们上海市科委也准备进行支持，下面和我们的同行第一步做多中心临床验证，大家如果做成了，这个事情是下面要做的第一件事。

　　针麻手术面临很多的问题，第一是关键技术到底是怎样的，还没有搞清楚。二是推广应用，三是研究脏器保护作用，四是把这个镇痛机理彻底搞清楚，这样才能得到国际上的认可。第五个，卫生经济学上的优势，好在已经得到了国际上的认可，下面碰到胡院长还会再汇报一次，不会再说这个不科学了。

　　今天在龙华医院，我到曙光医院以后接了一个973计划，承担单位是曙光医院，主要合作还有肺科医院，有效病例163例，男女比例基本2：1，主要是曙光医院和肺科医院进行的，中国第一例的针刺麻醉心脏手术在仁济医院进行的，但是第一例肺部手术在肺科医院进行。

　　这是最体方案，收治以后纳入标准，选择五个项目，文化大革命都经过了检验，针刺肯定有效，到底是哪个穴位最有效，我们组首先把穴位选定了，然后分成几个组，各种电的频率不同，看看产生的结果在生理上，对脏器保护上有什么不同，这是我们设计的总体方案。我们也纳入了标准，也提出了标准，这个不介绍了。当成分组了五组，一个是常规组，还有2赫兹，还有2到100赫兹，还有100赫兹，还有100赫兹以上。最后得出结论，肺切除手术统计下来那么多病人里面主要以两种体质类型为主，一种是平和兼痰湿质和平和兼阴虚质，痰湿用2赫兹最好。

　　2赫兹组的镇痛以及芬太尼用量减少了25%左右，促进机体释放更多的强啡呔。第二是2到100赫兹组镇痛可以达到25%左右，第三组病人略微差一点。

　　对于脏器保护方面，经过我们的分析，2到100赫兹组控制术中免疫抑制，同时还可以控制炎性介质的释放。100赫兹组较好控制心功能指标的波动，2到100赫兹对肝功能有好处。

　　最好是经穴2到100赫兹，这是目前已经成立的一个规范，也很高兴，两个星期之前973课题已经顺利结题了。这项研究是首次创立了一个中医症状体质—针麻效应相关假说，不同的穴位可能有不同的麻醉效果，第三，不同的穴位对脏器保护也不一样。

　　这项结果2010年获得上海中西医结合科学技术奖一等奖，也是改革开放30周年健康上海十大成果之一，也是中医唯一获得的成果。

　　谢谢大家！

　　徐志飞：谢谢周院长的报告。

　　今天上午安排四个报告，不多，但是内容蛮丰富的，两个关于外科方面，两个包括针刺麻醉和中医方面，都是和我们专业有关的，内容还是很丰富的，周清华教授主要讲了两个内容，一个是局部晚期肺癌，不是全身晚期肺癌，如果全身晚期肺癌是不可以开刀的，局部晚期肺癌可以手术治疗，而且做了很多工作。因为肺癌对我们的医生是很大的挑战，有70%的病人过来是不能开刀的，只有30%可以开刀，不能开刀有两个理由，一是这个病人由于全身情况不允许，还有更多是由于病变太晚，如果全身转移，脑转移是可以手术的，肾上腺转移是可以手术的，孤立的转移要根据情况。如果局部没有晚期转移，如果手术可以彻底切除的，那还是主张手术，但是在掌握手术指征和本身的经验、技巧方面要综合评估到有好的结果。

　　个体化治疗国内国外都是发展趋势，因为大家知道肺癌的化疗有效率只有35%，如果我们不去搞个体化治疗，通常每个人用还有60%多的病人白吃苦头，对于化疗药物不敏感，癌细胞有抵抗作用，所以提倡个体化治疗，这是我们治疗肿瘤学的发展方向。

　　我们今天开会是在龙华医院，龙华医院在中医的理论以及治疗方面在国内是非常有名的，我也有体会，中医都是个体化治疗，我们看人家有名中医开方，我们偷偷藏起来方子不好用，人家是辨证论治，我们是照抄，每个病人有自己的年龄、身体状况和病史，我们是照抄，想复制是不行的，所以将来恐怕也要采取中医的方法，但是西医的观念靠检测，这是一个发展方向，这个方面大家都有很多经验。

　　陈晓峰主任的演讲，腔镜现在非常热，非常普及，确实减少创伤，对于病人来讲带来很多的益处。晓峰主任走了，他上次在肺科医院，他有一个用纤维镜治疗，用淋巴结转移把常规手术长期生存率高，大部分文献报道差不多，高要有原因高，为什么这样高。无论你选择何种技术方法，一定把长期生存放在第一位，只要保证长期生存，或者相同情况下越减少创伤，这种方法越实用。如果减少创伤，不能延长生存期是不行的，原则上不允许。他反过来文章还好，资料也很齐全，事实证明用腔镜做了以后比传统开胸还高。上次问你高的原因，你必须告诉我，是疼痛轻了吗？最后他分析的结果，腔镜因为创伤轻，手术之后一个礼拜到10天可以化疗，因为开胸要一个月才化疗，化疗上得早可能有效。今天晓峰走了，可能不行，你还要做临床试验，你用一部分腔镜手术，术后10天，或者和开胸一样的化疗时间，两组对比，你得出的数据能圆你设想的理论，否则的话这个资料还不是很完整的。

　　龙华医院讲了肺癌术后的复发和转移，往往是我们头疼的，化疗了，最后没有办法，就说找中医了，中医这方面还是有些方法，有些措施，缓解或者是延长，这方面的经验我不懂中医。周院长的针刺麻醉原来听过，今天是温故知新，不但用在心脏上，还用到肺上，但是推广很困难，这是可以理解的。首先病人有一种心理作用，另外现在病人的要求越来越高，做个胃镜还要全麻无痛，做个大手术，免不了有心理障碍，我们在工作当中要不断研究，973也拿到了，要真正深入研究，把一些机理和临床上的技术难点真正解决掉。比如说，我辅助用药用多少呢？如果你麻醉辅助用药用很多了，那等于就是一个麻醉了。

　　第二，最大的问题你气管插管，特别是开胸手术不能不插，因为你开胸了，你不插，病人清醒过来很难过。还有理论问题，我看越高，你麻醉药用量越轻，能不能不用，或者多少情况下不行，而且在这种情况下最好是一个什么标准和尺度不大懂，如果做科研的话是不能选择病人的，要同等分布，最后得出在技术方法上的东西。我现在不知道张院长开始了没有，没开始的情况下大家先讨论一下。

　　周嘉：刚才像徐教授讲的一样，周教授的报告我已经听过好多遍，我们自己胸外科在一起开会毕竟少，很多和内科医生混在一起开会，为什么腔镜可以热起来，实际有一个大的背景。他们都讲循证医学，如果按照循证医学，一期的肺癌手术分化疗的结果是不比手术效果差，四期肯定就没有那么手术的份了，现在的循证医学又说，3B期是肯定局部晚期，手术效果应该没有放化疗效果好，也把我们封杀掉了，剩下就是3A期和2A，3A的局部晚期也不好，做出来还有2A和2B期，2A期去年提出来效果比手术好，那我们胸外科医生做什么呢？周清华教授是局部四期照样可以做，而且做出来很多例子都是八、十年的例子，你内科可以达到这样吗？刚才徐教授讲到中医的个体化治疗，周教授讲的这些案例也是个性化治疗，第一年纪比较轻，年纪很大的不做了。第二，还是相对来说比较有钱的，没有钱的也不做了。第三，求生欲望非常强的，到处会诊的，这些病人可以凭我的技术做下来，我想这也是个体化治疗。毕竟这给我们树立了信心，有的时候不能跟着内科同行走，不能跟着靶向治疗的药物好，我们现在胸腔镜可以做任何手术。今天是肺的专场，包括食管癌手术，还有一种胸腔直接吻合的设备，这些都是很好的方法，我们现在还在抗争。

　　如果胸外科只停留在以前的技术上早晚要被淘汰，上次我也讲过一个题目，冠状动脉搭桥，我的老师讲课的时候就放了一张照片，一个老艺人站在DSA导管室的门口拉小提琴，下面放了个帽子，因为冠状动脉搭桥太厉害了，以前应该给我们外科不给的，现在留给我们的病人很烂，我在当心下一代以后都是内科没有办法做的病人，那么搭桥后继武爵武任，这是很悲哀的地方。

　　今天在龙华医院，我现在在曙光医院，我们是中医界的两个龙头老大，我们不能跟西医硬拼，我们在西医没有做到的事情上我们能够把我们的特色发挥出来，今天大家很惊喜看到龙华医院做的转移性的、复发性的，特别是外科自己术后辅助化疗做过以后再复发的病人，这方面的确中医是很大的成就，包括我现在一直搞的针刺麻醉手术，实际上刚才徐教授没有听清楚，我们现在已经是无选择了，现在都是睡着的病人，不要什么心理状况怎样，因为这是常规手术，就是麻醉，什么麻醉不跟你讲的，如果当中转换麻醉也是很正常的事情，这个也不通什么伦理，是早就有事情，所以每个病人上去就做，唯一没有做的是搭桥病人，我做过，因为是自主呼吸，一旦胸膜破了以后没有办法了，我不能牺牲病人的利益去做针麻手术，现在就除了心脏的搭桥手术没有开展，双瓣加搭桥，现在这个工作确实在做，而且做得蛮好的，唯一碰到的瓶颈就是跟上的人还不多，实际上现在没有痛苦的，跟病人讲你做芬太尼也就是麻醉，病人不知道的。下一步的工作，都能够理解这件事情，还要支持这件事情，如果是上面批下来就是800万，我有钱划给你们。

　　大家谈吧！

　　徐志飞：周院长做的工作很好，我们一定支持，上次我座谈的时候和卫生部的领导，中医解决你们西医不能治的病或者治不好的病，中医能搞好，有些西医就那么几下子，过了那么几下子没有办法了，中医很少有这样的。

　　周嘉：我再插一句，我做了一个最得意的就是CPUE，70岁，一旦插管以后肯定并发症多得不得了，越是肺功能不好对缺氧无所谓的，平时麻醉的时候二氧化碳可能保持45/分钟左右，反而可以刺激呼吸中枢的运动，特别是以后肺不好的病人做针刺麻醉真的有好处，手术以后一点并发症没有。

　　谢谢大家！

　　张嗣博：主题报告就到这里。