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H7N9病毒传染的过程至今并不清晰

A-A+2013年5月30日07:37解放日报评论

  据记者调查统计,上海此次33例H7N9患者中,在发病前两周内,有过如饲养、宰杀、食用禽类等明确禽类接触史的,不到10例,其中多是家中曾饲养鸡鸭等禽类,或有过宰杀的经历。

  而人与禽类接触的经历,正是判断H7N9如何由禽传染给人的关键因素。

  但让人想不通的是,比如极少接触家禽的老李一家,后来在他们居住地附近两个菜市场的活禽中,检测出了H7N9病毒。还有在市场打工的吴亮亮,家人至今不解,“他只是卖猪肉,旁边有个禽类摊位,为什么天天接触的禽类摊主没得病,却是他?”

  病毒传染的过程,至今并不清晰。甚至目前多数患者的禽类接触史,也有着猜测的成分。

  在这过程中,中国式菜市场,成为令研究人员最头疼的“特殊接触史”。

  74岁的周某,务农,无明确接触史,仅去过菜市场;

  67岁的李某,退休工人,没接触过活禽,仅去过菜市场;

  75岁的马某,没吃过鸡鸭,仅去过菜市场;

  79岁的马某,从不去菜市场,去公园遛过鸟;

  74岁的李某,无明确接触史,仅去过菜市场;

  ……

  33例病例,除了养鸡养鸭的农户,大多数人否认直接接触过活禽,不过,“去菜市场”者占了约70%。

  这也是目前我国医疗工作者与国外研究人员的争议之一。在国外研究人员看来,中国式菜场活禽摊位的完全开放式售卖,地方狭窄,又少有及时清洁,所以凡是去过菜场的,都应算作与禽类有明确接触史,但这一点在我国还未被完全采纳。

  “若将发病前两周去过菜市场为判断依据,那么接触史明确的人数就会直接翻番,甚至更多。”卢水华告诉记者。

  作为第一作者,卢水华近日参与了市公共卫生临床中心对国内111例H7N9确诊病例的详细调查,文章在线发布于《新英格兰医学杂志》,统计了包括去过菜场的明确禽类接触史病例数为62例,占总数的55.9%,发病的平均潜伏期为5天,“这一比例,与上海的状况基本一致”。

  也是在5月,一支由中国和国际医疗专家组成的特别工作组,在对上海和其他感染地区的家禽市场与家禽养殖场现场调查后认为,人感染的危险性主要来自处理活家禽的菜市场,甚至H7N9病毒本身也可能正是源自菜市场而非家禽养殖场。

  问题是,若依此为据,禽类又如何在不接触人的条件下,将病毒传染给人?

  卢水华介绍,现有的最新调查,研究人员曾在上海的菜市场中,在禽类的气管和羽毛上,都曾发现H7N9病毒。

  “它究竟是如何传染给人类的,关键还要看有没有呼吸道和气溶胶传播 (在空气中存在的液态或固态的悬浮颗粒,一般是近距离传播)的证据。科学界正在非常谨慎地评估这件事情。”中科院的一位专家日前在讨论会上措辞严谨地说。

  5月23日,一支国际研究团队在美国《科学》杂志网络版,发文表述H7N9最新的动物研究成果,显示H7N9可以通过密切接触实现有效传播,而通过空气飞沫目前只能实现有限传播。“以10级划分,H7N9病毒经空气飞沫传播的风险为2级”。

  这一结果,或许对目前有接触史、以及因去菜市场染病的病例,作出一些解释。但对那些毫无密切接触经历的感染者,还无法作出更有效解答。

  未知,似乎仍然远远多于已知。

  致命的基础性疾病

  目前,上海的33例确诊病例,14例死亡,15人康复,还有4人仍在抢救中。

  从市公共卫生临床中心得到的消息是,死亡人数可能进一步增加。

  H7N9在上海导致的病例死亡率目前已达42%,在全国,这一比例也达27.3%,均远高于一般季节性流感,甚至高于SARS的15%左右。

  在卢水华们的评估中,患者的病情变化剧烈,病毒对人体造成的损伤巨大,是H7N9的一大特点。约有76.6%的患者在治疗期需要入住ICU(重症监护病房),其中多数是一入院就必须直接送进加护病房。在治疗期间,H7N9病毒造成的最常见并发症是严重的急性呼吸窘迫综合征,其次是休克、急性肾损伤等。

  但临床中导致患者死亡的,并不仅仅是H7N9病毒对肺部的感染与并发症,患者的基础性疾病成为造成死亡的一个相当重要的原因。

  李某,2月10日就诊,2月20日死亡,诊断患者除人感染H7N9外,医生了解其本人因生前酗酒,并曾在化工厂上班,肺部损伤;

  陈某,4月17日入院,4月29日死亡,诊断患者除人感染H7N9外,本身伴有慢性支气管炎伴感染、阻塞性肺气肿、Ⅱ型呼吸衰竭、冠心病、急性冠脉综合症,心功能Ⅳ级、4.2级糖尿病、高血压3级;

  周某,4月6日入院,4月11日死亡,诊断患者除人感染H7N9外,本身伴有急性呼吸衰竭、冠心病、心功能Ⅲ级,肾功能不全,血吸虫肝病;

  段某,4月18日入院,4月21日死亡,诊断患者除人感染H7N9外,本身伴有Ⅰ型呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征;

  ……

  实际上,不仅是死亡案例,更多的康复患者也因有多项基础性疾病,导致治疗过程险情不断。

  实验认为,该类疾病死亡率很高的原因,是病毒促发免疫炎症过程导致肺组织及多种器官损伤。

  而在统计中,逾70%患者在入院时,伴有一个或多个共存疾病,其中,冠状动脉粥样硬化、心脏病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病最为常见。

  少有的迅速康复病例,如47岁的张雷,因自身无基础性疾病,虽然是在发热后5天,4月16日方住院治疗,但肺部症状始终较轻,30日便已顺利出院,“其实还能更早,有医生在其小便采样中发现了H7N9病毒,所以推迟了几天,实际上,这已是患者身体的主动代谢,不再具有传染性。”卢水华解释说。

  研究人员发现,当患者年龄在65岁以上,并多有基础性疾病时,死亡几率会明显增大。

  至今还有一名患者,虽H7N9病毒感染已治愈,但由于本人基础性疾病过多,始终达不到出院要求,仍在医院治疗中。

  “身体是革命的本钱”,对战胜H7N9病毒来说,似乎很恰当。

  病毒已经开始变异

  我们对H7N9的了解,正在加深。

  上海3月31日确认发现H7N9病毒,至4月20日感染患者便已不再增加,之后新增死亡患者也仅3例。

  从更多的特点考量,此次上海感染H7N9病毒患者年龄分布有自身的特点,67.74%的患者在60岁以上,患者平均年龄高达64.4岁,从4岁至88岁不等。专家分析,这一年龄的分布趋势与季节性流感相似,但是与H5N1、H1N1的年龄分布不同。2009年,1461例中国甲型H1N1肺炎住院患者,平均年龄23岁。而H5N1的一个研究数据是平均年龄29岁。

  对老年患者占主导地位的一个可能性解释是,退休的人有更多的机会在活动物市场,因此更可能接触到活家禽。也可能是因为,老年人有着更多并存疾病的风险,即使在相同的暴露条件下,比年轻人更易患病。

  卢水华在对18例市公共卫生临床中心治疗的患者进行分析后告诉记者:“临床上,对H7N9病毒患者来说,最致命的是年龄问题与个人基础性疾病。但若能够及早介入治疗,即使重症患者也有极大的康复希望。公众完全不必恐慌。”

  比如4月7日进入市公共卫生临床中心治疗的沈力,在发烧16天后才开始使用达菲治疗,尽管患者身体条件较好,但至今仍只能带机存活,病毒对患者肺部的打击几乎无法挽回。而在4月9日入院的81岁老人金琴,尽管患有高血压、肾功能不全等疾病,但由于在发病后2天便开始抗病毒治疗,老人最终顺利度过危险期,于4月26日康复出院。

  “可以说,使用达菲治疗,在发病后的一周之内与一周之外,效果是完全不同的,沈力也可以说是上海第一例宣传仍然不到位的案例,患者在初期的疏忽造成了后果。”卢水华说。

  目前,随着治疗方案的逐渐成熟,治疗的介入期也开始不断后延,为患者带来生的希望。在发病后10天才去医院就诊的林勇,4月9日入院后病情迅速恶化,但在治疗方案逐渐精确化后,5月5日顺利康复出院,这也是迄今为止就医时间最长的康复病例。

  另外,在上海的33例确诊病例中,一些特殊病例的出现,令人担忧。

  如本文所述的顾驰一例,医生在4月2日患者表现出流感症状后,便已开始使用达菲,但在4月25日医院进行总结时,顾驰的检查结果仍为阳性。另一例17日入院治疗的老段,经过一周多的对症治疗,病情依旧毫无缓解,患者同时患有慢性支气管炎、冠心病等疾病,最终在29日去世。研究人员发现,前后有3名重症患者在服药后并无收效,其中两名死亡。在后续研究中,医疗人员已发现患者出现了对达菲等药物产生耐药性的问题。

  这是一个相当值得重视的状况,专家认为,尽管存在服用药物剂量、配方不当导致失败的可能,但亦有可能个别患者体内的H7N9病毒已出现基因突变和耐药趋势,变异病毒对部分抗病毒药物具有抗药性。

  且医生通过临床治疗发现,近一半使用达菲治疗的患者,在治疗过程中出现了呼吸衰竭。因此,目前流行的达菲能有效治疗人类H7N9的结论是可疑的。医学界应加强监控,及时对目前的治疗措施作出必要调整。

  ……

  我们对H7N9病毒的了解还在继续,病毒本身也在不断发生着变化。

  必然,未来全新突发传染病的风险还在继续。

  必然,唯有“从战争中学习战争”,才有可能战而胜之。

  加缪在《鼠疫》中写道:“不要试图去给鼠疫发生的情况找出解释,而是要设法从中取得能够汲取的东西。”

  这,似乎应是我们面向未知的恐惧时,应有的态度。

  (文中病人均为化名)

 

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