第七条（医疗保险费用管理）
定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理的相关规定，保障参保人员的基本医疗需求，规范基本医疗保险资金使用。
第八条（定点医疗机构提供服务的要求）
定点医疗机构应当根据参保人员的病情，按照基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施以及处方管理、用药范围的规定，合理选择诊疗项目，合理确定用药。
定点医疗机构为参保人员提供医疗服务，应当遵守基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施、用药范围、价格管理和支付标准的规定，向参保人员提供医疗费用结算单据。
定点医疗机构应当根据国家和本市有关规定，为非本市参保人员在本市发生的医疗费用，提供直接结算服务。
第九条（定点零售药店提供服务的要求）
定点零售药店在为参保人员提供处方药品外配和非处方药品自购服务时，对不符合基本医疗保险用药规定的外配处方，不得进行基本医疗保险费用结算；向参保人员提供的非处方药品，不得违反基本医疗保险有关用药范围、品种和数量的规定。
定点零售药店为参保人员提供配药服务，应当遵守价格管理和支付标准的有关规定，向参保人员提供相关费用结算单据。
第十条（实时监测）
市医疗保险监督机构应当对参保人员在定点医疗机构月累计门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用、在定点零售药店月累计配药发生的基本医疗保险费用等情况进行实时监测。根据实时监测，对参保人员就医和配药情况超出规定范围的，区医保局、市医疗保险监督机构可以临时改变其门急诊或者配药的基本医疗保险费用记帐结算方式。
采取临时改变基本医疗保险费用记帐结算方式措施的，区医保局、市医疗保险监督机构应当通知参保人员，并对其就医、配药情况及时进行审核。参保人员应当配合审核，按照要求说明情况并提供相关材料。
经审核，未发现参保人员有违反基本医疗保险规定行为的，区医保局、市医疗保险监督机构应当于审核检查完毕的当日，恢复其基本医疗保险费用记帐结算方式。
经审核，发现参保人员有违反基本医疗保险规定行为的，市、区医保局按照本办法第十五条第二款或者第十九条规定处理。
第十一条（监督检查措施）
区医保局、市医疗保险监督机构开展监督检查活动时，可以采取下列措施：
（一）以询问、录音、录像、照相或者复制方式收集有关情况和材料，在证据可能灭失或者被转移的情况下先行登记保存；
（二）从基本医疗保险相关信息系统中调取数据，要求被检查对象对疑点数据作出解释和说明；
（三）对相关机构负责人和直接责任人员进行警示约谈。
被检查对象应当按照区医保局、市医疗保险监督机构的要求，提供与监督检查有关的材料与数据，并作出解释和说明。
市、区医保局应当创新监督管理方式，在基本医疗保险基金监督管理领域推广应用信息技术手段，实现监督管理全覆盖，提升监督管理实效。
第十二条（相关事项的委托）
区医保局、市医疗保险监督机构开展监督检查活动时，可以委托第三方机构和有关专家，对基本医疗保险基金使用情况进行审计或者核查，对基本医疗保险事项进行核实并提供咨询意见。
第十三条（长期护理保险的相关要求）
对符合条件的参保人员提出老年照护统一需求评估申请的，定点评估机构应当按照本市统一的评估标准和操作规程，根据参保人员的自理能力、疾病状况等进行综合评估，确定评估等级。
定点护理机构按照相关服务内容及规范，为经评估符合条件的参保人员提供护理服务。
第十四条（相关社会保险凭证的出示和核验）
参保人员在定点医疗机构挂号、就诊、检查、治疗、配药、住院、结算医疗费用，在定点零售药店配药，或者在申请老年照护统一需求评估、接受护理服务和结算相关费用时，应当按照规定主动出示本人社会保障卡等基本医疗保险凭证。
参保人员应当妥善保管本人社会保障卡等基本医疗保险凭证，不得出借给他人使用。社会保障卡等基本医疗保险凭证遗失后因未及时挂失造成的个人账户资金损失，由本人自行承担。
定点医疗机构、定点零售药店以及定点评估机构、定点护理机构，在为参保人员提供相关服务时，应当核验参保人员的社会保障卡等基本医疗保险凭证。
第十五条（骗取基本医疗保险基金支出的法律责任）
定点医疗机构、定点零售药店以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由市、区医保局责令退回已由基本医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，处骗取基本医疗保险基金支付的相关费用二倍以上五倍以下的罚款。
参保人员或者其他个人，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险等待遇的，由市、区医保局责令退回已由基本医疗保险基金支付的相关费用，处骗取基本医疗保险基金支付的相关费用二倍以上五倍以下的罚款。
第十六条（定点医疗机构、定点零售药店违反基本医疗保险规定的法律责任）
定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的，市、区医保局应当责令改正，责令退回已由基本医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并可处以警告或者3000元以上3万元以下的罚款；情节严重的，处以3万元以上10万元以下的罚款，还可以暂停服务协议：
（一）未按照规定核验基本医疗保险凭证，为违规使用基本医疗保险凭证就医或者配药的个人，进行基本医疗保险费用结算的；
（二）通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用，进行基本医疗保险费用结算的；
（三）违反基本医疗保险有关规定，将基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围以内的药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施充当为基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围以内的其他药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施，或者提供与实际开展医疗活动不相符的结算票据、费用清单、处方以及其他记录材料，进行基本医疗保险费用结算的；
（四）违反基本医疗保险规定，使用有特殊限制的药品、诊疗项目、医用耗材，进行基本医疗保险费用结算的；
（五）允许非注册医师从事医疗服务，或者本单位注册医师超出注册的执业范围、执业地点从事医疗服务，进行基本医疗保险费用结算的；
（六）超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，进行基本医疗保险费用结算的；
（七）未按照基本医疗保险规定的支付比例，进行基本医疗保险费用结算的；
（八）将应当由参保人员负担的医疗费用计入基本医疗保险基金支付范围，进行基本医疗保险费用结算的；
（九）将应当由基本医疗保险基金支付的费用要求参保人员负担的；
（十）采取其他损害基本医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。
