第十七条（定点医疗机构、定点零售药店严重违反基本医疗保险等规定的法律责任）
定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的，市、区医保局应当责令改正，责令退回已由基本医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并处以3万元以上10万元以下的罚款，还可以暂停服务协议或者解除服务协议；情节严重的，处以10万元以上30万元以下的罚款，还应当暂停服务协议或者解除服务协议：
（一）将基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围以外的药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施充当基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围以内的药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施，进行基本医疗保险费用结算的；
（二）将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当基本医疗保险用药范围内的药品，进行基本医疗保险费用结算的；
（三）采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，提供医疗服务，进行基本医疗保险费用结算的；
（四）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以无指征超疗程或者超剂量用药、重复用药，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保险费用结算的；
（五）采取出租、转包科室等方式，为无基本医疗保险结算资格的个人或者机构进行基本医疗保险费用结算的；
（六）未按照规定签订、变更服务协议，擅自实施联网或者擅自与非定点医疗机构、非定点零售药店实施联网，进行基本医疗保险费用结算的；
（七）为参保人员冒领、多领生育生活津贴和生育医疗费补贴出具生育医学证明或者病史，损害基本医疗保险基金的；
（八）采取其他严重损害基本医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。
第十八条（违反长期护理保险相关规定的法律责任）
定点评估机构和定点护理机构有违反长期护理保险有关评估、护理、费用结算等规定，进行长期护理保险基金结算的，市、区医保局应当责令改正，责令退回已由长期护理保险基金支付的相关费用，并可处以警告或者3000元以上3万元以下的罚款；情节严重的，处以3万元以上10万元以下的罚款，还可以暂停服务协议或者解除服务协议。
第十九条（个人违反相关规定的法律责任）
参保人员或者其他个人有下列行为之一的，市、区医保局应当责令退回已由基本医疗保险基金支付的相关费用，并可处以警告或者100元以上2000元以下的罚款；情节严重的，处以2000元以上1万元以下的罚款，还可以对其采取改变基本医疗保险费用记帐结算方式1至6个月的措施：
（一）将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据，进行基本医疗保险费用结算的；
（二）变卖由基本医疗保险费用结算的药品的；
（三）在不同定点医疗机构，或者在同一定点医疗机构不同科室，通过重复就诊超量配药，进行基本医疗保险费用结算的；
（四）在申请、接受长期护理保险评估、护理服务时提供虚假信息或者材料，骗取长期护理保险待遇的；
（五）采取其他损害基本医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。
参保人员在申请基本医疗保险综合减负时，其由前款规定的行为产生的个人现金自负医疗费，不计入年自负医疗费的计算。
第二十条（行政处罚的执行标准）
市医保局根据国家和本市规定，结合基本医疗保险监督管理实践，对违法违规行为具体适用的罚款数额和倍数予以细化、量化，制定裁量基准。
第二十一条（对其他违反基本医疗保险规定行为的处理措施）
定点医疗机构和定点零售药店的相关科室或者工作人员严重违反基本医疗保险规定的，市医保局可以采取暂停其基本医疗保险费用结算支付的措施。
第二十二条（社会信用惩戒）
市医保局应当建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度。对定点医疗机构、定点零售药店、定点评估机构和定点护理机构及其工作人员，参保人员以及其他个人的失信信息，应当按照国家和本市有关规定归集，并依法依规开展联合惩戒。
第二十三条（案件的移送）
市、区医保局在查处违法行为过程中，发现违法事实涉及的金额、违法事实的情节、违法事实造成的后果等，涉嫌构成犯罪，依法需要追究刑事责任的，按照有关规定向公安机关移送。
第二十四条（管理检查人员的法律责任）
基本医疗保险行政管理人员、监督检查人员应当按照国家和本市有关规定，履行基本医疗保险监督管理和检查职责，不得滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守。对有违规行为的相关人员，市、区医保局应当依法给予行政处分；因其所为造成基本医疗保险基金损失的，应当追回相关费用；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
第二十五条（参照执行）
对以基本医疗保险基金为筹资渠道的城乡居民大病保险等其他补充保险实施监督管理的活动，参照本办法执行。
对本市定点医疗机构为非本市参保人员提供医疗服务的监督管理，以及非本市参保人员在本市定点医疗机构就医的监督管理，参照本办法执行。
第二十六条（实施日期）
本办法自2020年6月1日起施行。2011年1月30日上海市人民政府令第60号公布的《上海市基本医疗保险监督管理办法》同时废止。
